Ablehnung nach Widerspruch

[pandas]

@ carais

Echt? Das ist aber keine Ersatzkasse.

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[Matzero]

Man muss ganz ehrlich sagen, dass die Kassen als solche versuchen, die Kostenerstattungsverfahren abzulehnen. Generell hängt das damit zusammen, dass eine Angst vor einer Kostenexplosion durch Psychotherapie besteht. Daher auch keine Schaffung von weiteren Kassensitzen, sondern sogar Einkassieren von Sitzen. Die Krankenkassen stellen ja im zuständigen Gremium die Hälfte der Sitze, könnten also, wenn sie wirklich wollten, tun es aber nicht. Die Krankenkassen sind da gegenüber den Versicherten einfach unehrlich und schimpfen lieber, dass Psychotherapeuten faule Säcke sind und dergleichen. Das also vorweg.

Im konkreten Fall hängt es gar nicht mal von der Krankenkasse als solche ab, sondern vom zuständigen Sachbearbeiter und von dessen Einstellung, Verhalten und Durchsetzungsvermögen (denn letztlich darf eine Ablehnungsrichtlinie von einer Krankenkasse nicht offiziell an die Mitarbeiter ausgegeben werden, das wäre rechtswidrig). So kann es sein das Kasse X im Landkreis Z viele Kostenerstattungsverfahren genehmigt, während diese Kasse im Kreis Y eine hohe Ablehnungsquote hat. Das ist ungerecht und zeigt noch mal die Absurdität dieses Verfahrens, zeigt aber mM auch, wie eine Situation im Bereich der Kassenzulassungen wäre, wenn nicht mehr ausschließlich unabhängige Gutachter (die selbst parallel in einer Praxis als Psychotherapeuten arbeiten) entscheiden, sondern Krankenkassen...

[carais]

Hallo, danke für die Antwort, Matzero.
Für mich hat sich das Thema erledigt, ich werde keinen 2. Widerspruch einlegen. Und ich werde auch nicht noch einmal versuchen, einen Therapieplatz über das Kostenerstattungsverfahren zu bekommen. Stattdessen werde ich mich auf die Suche nach einer Therapeutin mit Kassenzulassung machen und eine wahrscheinlich lange Wartezeit in Kauf nehmen. Ich will keine Unsicherheiten mehr, immerhin suche ich seit nunmehr einem Jahr erfolglos nach einer Therapie für mich. Das kostet mich einfach zu viel Energie. Ich habe auch keine Lust mehr, mich über die Krankenkasse zu ärgern. Dass das Kostenerstattungsverfahren eine Farce ist, habe ich jetzt verstanden. Als Patient muss man sich aber damit abfinden, nicht gegen das System anzukommen. Meine Energie stecke ich dann lieber in die erneute Suche nach einem Therapieplatz. Schade, ich wäre gern bei meiner Therapeutin geblieben.

[pandas]

Ja. Das ist eine nachvollziehbare Entscheidung, ich wünsche Dir gutes und nicht allzu zeitverzögertes Gelingen!

Aber: Ein System verändert sich oft nur durch Druck. D.h. wenn die KK beständig Anträge für Kostenerstattung einschließlich Widerspruchsverfahren bekommt, so muss sie sich damit auseinandersetzen und das System wird sich verändern müssen. (Durch die Legislative.)

Auch, weil generell eine Wahlfreiheit in Bezug auf den Therapeuten / die Therapeutin besteht.

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[Matzero]

Ja. Das ist eine nachvollziehbare Entscheidung, ich wünsche Dir gutes und nicht allzu zeitverzögertes Gelingen!

Aber: Ein System verändert sich oft nur durch Druck. D.h. wenn die KK beständig Anträge für Kostenerstattung einschließlich Widerspruchsverfahren bekommt, so muss sie sich damit auseinandersetzen und das System wird sich verändern müssen. (Durch die Legislative.)

Auch, weil generell eine Wahlfreiheit in Bezug auf den Therapeuten / die Therapeutin besteht.

Das ist eine verständliche Idee, ist aber eben im bestehenden System nicht möglich.

Der Gesetzgeber hat gar keinen Einfluss, da die Zulassung von Psychotherapeuten nicht Aufgabe der Legislative ist. Die gestzlichen Grundlagen zur Zulassung bestehen ja.

Wenn es mehr Anträge auf Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren gibt, werden eben mehr abgelehnt inkl. der Widersprüche. Es wird damit kein Druck erzeugt.

Die freie Wahl eines Psychotherapeuten ist genauso theoretisch wie die eines Arztes anderer Fachgebiete.

Und solange ein schwarzer Peter hin und her gereicht wird, ändert sich sowieso nichts.

Die aktuellen Diskussionen (von Krankenkassen, Wirtschaft und dadurch zunehmend auch einigen (ängstlichen) Psychotherapeuten) gehen ja in die Richtung, Psychotherapie als Kassenleistung einzuschränken (aus Sicht einer zunehmenden Zahl von Psychotherapeuten ist das besser, als es komplett rauszunehmen, wie es in anderen europäischen Staaten der Fall ist, da ist Psychotherapie nämlich "Privatvergnügen").

Das Problem ist, dass psychisch erkrankte Menschen nunmal nicht zahlreich und medienwirksam auf Demos gehen und dass mit einer psychotherapeutischen Behandlung insges. wenig Geld zu verdienen ist (daher keine starke und einflussreiche Wirtschaftslobby aus Medizintechnik und Pharmaindustrie in Hintergrund, was der wesentliche Faktor sein dürfte).

[pandas]

Das ist eine verständliche Idee, ist aber eben im bestehenden System nicht möglich.

Der Gesetzgeber hat gar keinen Einfluss, da die Zulassung von Psychotherapeuten nicht Aufgabe der Legislative ist. Die gestzlichen Grundlagen zur Zulassung bestehen ja.

Matzero, jedes System ist veränderlich. Wenn das nicht so wäre, gebe es auch nicht die Reglungen im bestehenden System. Ist das mit der Kassenzulassung nicht seit 1999 (o.ä.) so geregelt und war es vorher nicht anders?
Im Moment ist doch ohnehin ein neues Psychotherapiegesetz in Arbeit.
Ich weiss nicht genau, wie sich das auf die Zulassungsregelungen auswirkt, aber es wird nicht ohne Auswirkung sein.
Und auch dann ist es nicht für immer so. Die Legislative verändert Gesetze, wenn genug Druck da ist.

Wenn es mehr Anträge auf Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren gibt, werden eben mehr abgelehnt inkl. der Widersprüche. Es wird damit kein Druck erzeugt.

Doch! Alleine schon durch den Bürokratieaufwand. Es bleibt ja auch nicht bei den Krankenkassen, sondern es kann auch vor den Verwaltungsgerichten ausgetragen werden ...
... und dann kommt es auch darauf an, wie öffentlich es wird etc.
Da spielen viele Faktoren mit hinein, aber ohne Frage ist es Druck.
Bei meiner Krankenkasse sieht jetzt schon die Umgangspraxis mit Kostenerstattungen ganz anders aus als vor zwei Jahren.

Überlege doch mal, WIEVIEL im letzten Jahrzehnt in Bezug auf Krankenkassengesetze geändert wurde. Da kann es genauso gut dazu kommen, dass in die Zulassungsgesetze vom Gesetzgeber durch eine Änderung eingegriffen wird.

Soweit ich weiss, engagieren sich ja auch Teile der Psychologen für eine Verbesserung des Kostenerstattungsverfahren.
Über den BDP oder so.

Die freie Wahl eines Psychotherapeuten ist genauso theoretisch wie die eines Arztes anderer Fachgebiete.

Ach? Also bei mir klappt es in der Praxis beim Psychotherapeuten als auch bei Ärzten anderer Fachgebiete. Man kann auch das Krankenhaus frei auswählen und muss nicht in das nächste Bezirkskrankenhaus, das habe ich auch schon desöfteren gemacht.
Warum bist Du der Ansicht man könne auch seinen Arzt nicht frei wählen ????? Da werden sogar Leistungen im EU-Ausland bezahlt.

Und solange ein schwarzer Peter hin und her gereicht wird, ändert sich sowieso nichts.

Nana, eine pessimistische Ader hast Du schon ?

Die aktuellen Diskussionen (von Krankenkassen, Wirtschaft und dadurch zunehmend auch einigen (ängstlichen) Psychotherapeuten) gehen ja in die Richtung, Psychotherapie als Kassenleistung einzuschränken (aus Sicht einer zunehmenden Zahl von Psychotherapeuten ist das besser, als es komplett rauszunehmen, wie es in anderen europäischen Staaten der Fall ist, da ist Psychotherapie nämlich "Privatvergnügen").

Nein, das ist schlecht zusammengefasst von Dir. Veränderungen sind keinesfalls gleich Einschränkungen.
Es wird beispielsweise diskutiert, dass Kontigent in den Verfahren anzugleichen: Das bedeutet je nach Verfahren eine Verbesserung oder eine Einschränkung. Dann wird diskutiert, andere Verfahren einzubeziehen. Das bedeutet eine Verbesserung.
Und dann wird noch mehr diskutiert. Ein Gesamtüberblick hier wäre aufwendig. (Und ich fühlle mich dazu nicht zeitbemusst.)

Das Problem ist, dass psychisch erkrankte Menschen nunmal nicht zahlreich und medienwirksam auf Demos gehen und dass mit einer psychotherapeutischen Behandlung insges. wenig Geld zu verdienen ist (daher keine starke und einflussreiche Wirtschaftslobby aus Medizintechnik und Pharmaindustrie in Hintergrund, was der wesentliche Faktor sein dürfte).

Och na ja, die Psychotherapeutenverbände als auch die psychoanalytischen Privathochschulen sind schon ganz schön lobbyistisch unterwegs.

[chaosfee]

Darf ich fragen, wie du zu dieser Entscheidung gekommen bist? hast du noch einmal mit der Therapeutin gesprochen?

[carais]

Hallo chaosfee,
ja. Sie sagte, sie könne die Ablehnung nicht nachvollziehen und hätte mich gern weiter begleitet. Sie meinte, dass wir natürlich rechtliche Schritte einleiten könnten, was sich aber Wochen bis Monate hinziehen kann.
Das gleiche habe ich mir ja auch gedacht. Außerdem sind mir trotz ihrer netten Art Zweifel gekommen, ob sie mich wirklich so gut versteht, wie ich glaubte. Denn dann hätte der Antrag ja eigentlich durchgehen müssen... Egal!

[Matzero]

@pandas:

Es tut mir leid, aber eine Diskussion mit dir macht leider keinen Sinn, da du nicht nur Äpfel mit Birnen sondern Äpfel mit Eiern und Traktoren vergleichst. Es fängt damit an, dass du Kassenzulassungen von Gesetzen über Psychologische Psychotherapeuten (es gibt übrigens auch ärztliche Psychotherapeuten und auf die ist das Psychotherapeutengesetz gar nicht anzuwenden) verwechselst bzw. da Zusammenhänge phantasierst wo es keine gibt, vor Verwaltungsgerichten bei Ablehnungen von Anträgen auf Kostenerstattung klagen willst (die haben damit nun wirklich nichts zu tun) und glaubst an Burokratieaufwand, wo keiner entsteht, rufst nach dem Gesezugeber, wo dieser gar nicht zuständig ist (wir haben eine Gewaltenteilung sowie ein verfassungsrechtlich verankertes System der Subsidiarität und mittelbar z.B. eben die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen) uvm.

Kurz: das System, was du verändern willst, existiert nur in deinem Kopf, nicht in der Realität.

[pandas]

@pandas:

Es tut mir leid, aber eine Diskussion mit dir macht leider keinen Sinn, da du nicht nur Äpfel mit Birnen sondern Äpfel mit Eiern und Traktoren vergleichst. Es fängt damit an, dass du Kassenzulassungen von Gesetzen über Psychologische Psychotherapeuten (es gibt übrigens auch ärztliche Psychotherapeuten und auf die ist das Psychotherapeutengesetz gar nicht anzuwenden) verwechselst bzw. da Zusammenhänge phantasierst wo es keine gibt, ....

Matzero, das ist Unsinn. Ich kenne mich damit aus, auch aus eigener Erfahrung. Und es bringt nichts, wenn Du mich jetzt durch den vollkommen unqualifizierten Satz diffamieren möchest - das zeigt nur, dass Du hier nicht hinreichend differenzieren und die Tatsachen angemessen darstellen möchtest.
Jetzt die ärzlichen Psychotherapeuten einzuführen ist genau ein solcher schwabberiger Versuch.
Natürlich weiss ich, dass es auch ärztliche Psychotherapeuten gibt und die nicht zu den psychologischen Psychotherapeuten gehören, somit nicht deren Kassenzulassungsregelungen unterstehen.
Die haben mit unserem Thema nichts zu tun und widerlegt nichts, was ich gesagt habe - Du versuchst damit bloss, das Thema zu verwirren, anstatt darauf einzugehen, was ich folgerichtig argumentiert habe.

Der Weg, wenn ein Versicherungsmitglied mit einer Entscheidung der Krankenkasse nicht zufrieden ist, geht so: Widerspruch vor der Krankenkasse, wenn dieser abgewiesen wird, Klage vor dem Sozialgericht.

Was ist wenn mein Widerspruch zurückgewiesen wird?

Widerspruch Krankenkasse KlageHast Du mit Deinem Widerspruch keinen Erfolg, bleibt Dir nur noch die Klage vor dem Sozialgericht. Welches Sozialgericht zuständig ist und welche Frist Du einhalten musst, steht in der Rechtsbehelfsbelehrung auf dem Widerspruchsbescheid. Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist ein Verfahren vor dem Sozialgericht für Dich kostenlos.

Quelle: http://www.widerspruch.org/widerspruch- ... iesen_wird

Na, und nun?
Schreibst Du nun erbsenzählerisch, dass ich ja Verwaltungsgericht geschrieben hätte und nicht Sozialgericht?
DAS hättest Du gerne korriegieren können als hier im Oberlehrer-Schlagstock-Ton von Dingen zu sophieren, um die es gar nicht geht.

Und zum Bürokratieaufwand:
Natürlich ist es ein Bürokratieaufwand, dem dadurch entgegen gekommen wird, dass die Regelungen schließlich an die Praxissituation angeglichen werden.
Wie ich schrieb, hat meine Krankenkasse viel günstigere Regelungen hierzu als noch vor ca. 2 Jahren.
Davon habe sich selbst profitiert.

Und hast Du eigentlich verstanden, was Gewaltenteilung bedeutet? Was meinst Du denn, auf welchen Gesetzen die Regelungen in der Krankenkasse beruhen? Dem SGB V.
Daraus werden die regelungen abgeleitet.
Und diese können wieder verändert werden, wenn es angezeigt ist, wenn es sich abzeichnet, das Bedarf besteht!
Das ist doch logisch!

Wie gesagt, es wurde ja schon im letzten Jahr beschlossen, dass es Änderungen im Psychotherapiegesetz geben wird.
Allein diese werden sich langfristig auf die Zulassungsregelungen auswirken.
Aber nicht nur diese.

Selbstverwaltung im Gesundheitswesen

Das heisst doch nicht, dass das Gesundheitswesen nicht dem Gesetzgeber unterliegt

Selbstverwaltung gibt es auch im Jugendclub
Trotzdem kommt die executive Polizei, wenn es zu laut wird.

[pandas]

§ 13 Kostenerstattung
[...]
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.

Quelle: http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html

[pandas]

Hier ein Beispiel, dass sogar bisher nicht anerkannte Methoden vor dem Sozialgericht durchgesetzt werden können:

Wichtige Urteile:
Sozialgericht verurteilt Krankenkasse zur Kostenerstattung im Adeli-Zentrum, Slowakei

Quelle und weiterlesen: http://www.dolphin-aid.de/sites/default ... akei_1.pdf

Übrigens, im Bereich Psychotherapie hält das Sozialgericht lediglich Wartezeiten bis 6 Wochen für zumutbar.

[pandas]

Hier ein Beispiel, dass die Zahl der Kassensitze anhand von Gesetzen bemessen ist, die modifiziert werden können.
In dem Fall leider bergabgehend, aber es zeigt doch, dass zum einen die Legislative das letzte Wort hat, anderseits diese aber durch Handeln der Akteure beeinflusst werden kann ...

Was bleibt, sei die Hoffnung auf eine Modifizierung der derzeitigen Gesetzesvorlage. Bereits der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat diesbezüglich konkrete Empfehlungen ausgesprochen. „Wir haben dazu geraten, Praxen erst ab einem Versorgungsgrad von 200 Prozent, dann aber zwingend aufzukaufen. Und dazu, dass Psychotherapeuten aus der Regelung zunächst komplett ausgeschlossen werden“, sagt der Vorsitzende des Sachverständigenrates Gesundheit Prof. Dr. Ferdinand M. Gerlach aus Frankfurt. Würde der Bund den Empfehlungen nachkommen, würden die 86 Wiesbadener Praxen ihren Patienten erhalten bleiben.

Quelle: http://www.wiesbadener-kurier.de/lokale ... 807185.htm

[Matzero]

Jetzt vergleichst du sogar noch mit Pferden. Sorry, aber du hast wirklich keine Ahnung von der Materie.

Und was ich auch noch sagen möchte, bevor ich mich hier verabschiede: auf Basis deiner äußerst wirren Ideen Patienten zu empfehlen, vor dem Sozialgericht zu klagen, statt sich weiter um einen Therapieplatz zu bemühen (mit dem wirren Argument, dann Druck über Bürokratie zu erzeugen, um Gesetze zu ändern), ist wirkich aberwitzig und fast schon menschenverachtend.

[Harmonia]

Hallo zusammen,

meine Krankenkasse hat nachdem ich Widerspruch eingelegt habe erneut abgelehnt für eine Verlängerung im Kostenerstattungsverfahren. Sie schreiben, dass die Fallunterlagen an die Widerspruchsabteilung zur endgültigen Entscheidung weitergeleitet werden.
Kennt jemand diese Situation? Gibt es noch Hoffnung auf eine Fortführung?

Harmonia

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