Feb 24

Was als psychische Krankheit gilt und wie diese Krankheiten von einem angenommenen “Normalzustand” abzugrenzen sind, wird durch die diagnostischen Klassifikationsmanuale ICD (International Classification of Diseases, sie enthält im Abschnitt 5 die Liste der psychischen und Verhaltensstörungen) und DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, eine Klassifikation ausschließlich psychischer und Verhaltensstörungen) definiert. Diese Klassifikationshilfen verfügen aber nicht nur über diese “Definitionsmacht”, sondern haben auch eine enorme Bedeutung in der Gesundheitspolitik, da sie zur Abrechnung psychotherapeutischer und psychiatrischer Leistungen sowie zum Ausstellen von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen dienen.
2010 ist nun für diese beiden Manuale ein wichtiges Jahr: für neue Versionen beider Klassifikationssysteme werden heuer die ersten Entwürfe zur Veröffentlichung freigegeben, die endgültigen Fassungen werden dann für beide zwischen 2013 und 2015 erwartet.

Soeben wurden nun Details der Vorschläge für den neuen DSM-V veröffentlicht. Im DSM der American Psychiatric Association (APA) legen die in der Vereinigung vertretenen (vor allem nord-) amerikanischen Psychiater seit dem Jahre 1952 fest, was in ihrem Fachgebiet als Erkrankung anzusehen ist und wie die Diagnosen erstellt werden müssen. Im Jahr 1994 erschien die vierte und zurzeit aktuelle Auflage (DSM-IV), deren Text 2000 noch einmal überarbeitet wurde (DSM-IV-TR).
Was über die geplanten Neuerungen des DSM-V derzeit bekannt ist sowie diverse organisatorische Prozesse rund um den Neuentwurf sorgen schon jetzt für heftige Kontroversen in den Expertenkreisen. Der US-Psychiater Robert Spitzer, einer der “Väter” des 1980 erschienenen DSM-III, kritisiert, daß die “echten” Verhandlungen rund um die Inhalte hinter verschlossenen Türen stattfinden, selbst ihm habe man einschlägige Auskünfte verwehrt. Sein Nachfolger für das DSM-IV, Allen Frances, pflichtete dieser Kritik laut einer Meldung in der letzten Ausgabe des Wissenschafts-Magazins Science nun bei. Außerdem wurde kritisiert, dass Forscher mit finanziellen Verbindungen zur Pharmaindustrie wesentlich an Erstellung der neuen Ausgabe beteiligt sind.

“Beflügelt durch den enormen wissenschaftlichen Fortschritt der letzten 20 Jahre hofften viele Psychiater auf eine Verbesserung der Diagnosekriterien durch neurowissenschaftliche und genetische Funde. In einem wichtigen Positionspapier aus dem Jahr 2007 hat der Psychiater Steven Hyman von der Harvard Universität, der auch an der Leitung des DSM-V beteiligt ist, noch die große Bedeutung solcher Diagnosemöglichkeiten hervorgehoben. Wie Science jetzt berichtet, hätten sich diese Erwartungen aber nicht erfüllt. Bisher habe man noch keine biologischen Merkmale gefunden, mit deren Hilfe sich psychiatrische Erkrankungen zuverlässig feststellen ließen. Biologische Befunde fallen stattdessen zusammen mit zehn anderen Bereichen, darunter Umweltfaktoren, Persönlichkeitszüge und die Reaktion auf Therapien, in eine allgemeine Liste von Empfehlungen, an denen sich die Arbeitsgruppen orientieren sollten.” (tp)

Eine wesentliche Änderung der kommenden Fassung besteht darin, dass mit der vorherrschenden Alles-oder-nichts-Mentalität der Symptome gebrochen wird. Hatte ein Patient beispielsweise fünf von neun Symptomen einer Depression nach DSM-IV-TR, dann galt er als depressiv; waren es hingegen nur vier, dann nicht. In Zukunft sollen diese strengeren Kriterien durch Skalen ersetzt werden, die zum Ausdruck bringen sollen, wie stark bestimmte Symptome ausgeprägt sind. Solcherart soll dem häufigen Umstand besser gerecht werden, daß viele Patienten nicht nur an einer einzelnen Störung leiden, sondern an mehreren zur gleichen Zeit.

“Kritisch könnte man aber fragen, ob ein Patient dann in Zukunft 60 Prozent depressiv, 30 Prozent angstgestört und 10 Prozent schizophren sein kann und was das bedeutet? Der neue Ansatz könnte auch dazu führen, dass die Grenze zwischen Gesundheit und Krankheit weiter verschwimmt. Wenn der Schwellenwert für eine klinische Diagnose nicht erreicht wird, ist man dann nicht immerhin “etwas” depressiv? Und reicht das dann schon für eine Behandlung oder nicht? Die dimensionale Vorgehensweise erlaubt den Ärzten und Psychotherapeuten in Zukunft also mehr Spielraum, löst aber wahrscheinlich nicht die Abgrenzungsprobleme zwischen verschiedenen psychiatrischen Erkrankungen untereinander oder Gesundheit und Krankheit im Allgemeinen.” (tp)

Darüber hinaus werden auch eine Reihe neuer Krankheitsdefinitionen eingeführt, die ebenfalls für Diskussionsstoff sorgen dürften: Ein “psychosis risk syndrome” (etwa: Psychoserisiko-Syndrom) soll Jugendlichen gerecht werden, die frühe Warnsignale von Psychosen wie z.B. Wahnvorstellungen, Halluzinationen oder desorganisierte Sprache aufweisen. Kritiker warnen, das könne zu einer verfrühten Behandlung junger Menschen mit starken Psychopharmaka und zu einer vielleicht unnötigen Stigmatisierung führen, Befürworter dagegen meinen, diesen Menschen damit früher helfen zu könenn.
“Hypersexual disorder” (Hypersexualitätsstörung) ist für Menschen gedacht, die unter wiederkehrenden sexuellen Fantasien, Trieben und Verhaltensweisen leiden. Entgegen den Wünschen Transsexueller dürfte es auch weiterhin eine “gender identity disorder” (Geschlechtsidentitätsstörung) geben.

Statt der bisher zwölf wird es im DSM-V wahrscheinlich nur noch fünf Persönlichkeitsstörungen geben, nämlich eine Borderline, schizotypische, vermeidende, zwangs-obsessive und antisozial/psychopatische Störung. Damit würde auch das früher im DSM vermiedene und gerade im Deutschen aufgrund seiner Missbrauchsgeschichte problematische Wort “psychopathisch” Einzug ins Regelwerk halten. Insbesondere für Kinder und Jugendliche ist die “temper dysregulation disorder with dysphoria” (etwa mit “Gefühlsregulationsstörung mit schlechter Stimmung” zu übersetzen) gedacht, die durch ein Wechselspiel ernsthafter Gefühlsausbrüche und negativer Stimmungszustände charakterisiert ist.

Im Einklang mit einer inzwischen breit akzeptierten Redeweise soll künftig von den “Störungen des Autismusspektrums” gesprochen werden, anstatt von “der” autistischen Erkrankung. Allerdings würde damit auch die Diagnose des Asperger-Syndroms wegfallen, zu dessen Untermauerung es an wissenschaftlichen Belegen fehle. Oft wird Asperger für eine leichte Form von Autismus gehalten.

Bei den Suchterkrankungen hat durchweg eine Veränderung des Sprachgebrauchs stattgefunden. Die Redeweise von Missbrauch oder Abhängigkeit wurde vollständig durch diejenige von Störungen ersetzt. So ist nun beispielsweise von einer “alcohol-use disorder” (Alkoholkonsumstörung) anstatt von “alcohol abuse” (Alkoholmissbrauch) oder “dependence” (Alkoholabhängigkeit) die Rede. Auch auf der allgemeinen Ebene spricht man nicht mehr von Suchterkrankungen oder Abhängigkeit, sondern von substanzbezogenen Störungen als Oberbegriff. In diese Kategorie will man auch “gambling disorder” (Spielsucht) aufnehmen, neben dem es auch noch das “pathologic gambling” (krankhafte Spielen) geben soll, welches zur Zeit noch in die Kategorie der nicht anderweitig klassifizierten Impulskontrollstörungen fällt. Ein Pendant für Internetsucht wurde zwar diskutiert, man möchte diese aber erst dann ins DSM-V aufnehmen, wenn genügend Forschungsdaten vorliegen.

“Eine Fokussierung auf Gehirn und Genom, die momentan für viele Forschungsprojekte den Ton angibt, könnte alternative Lösungsmöglichkeiten ins Abseits drängen. Der in den vergangenen Jahren rasante Anstieg von Depressionen, Angst- und Aufmerksamkeitsstörungen dürfte jedenfalls nicht nur Naturwissenschaftlern, sondern auch Sozial- und Geisteswissenschaftlern einige Rätsel aufgeben, die wahrscheinlich auch nicht durch das DSM-V gelöst werden.” (tp)

(Quellen und Auszüge aus: tp, Science 02/2010)

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